苏州市社会基本医疗保险管理办法的第三章

职工医疗保险
第十一条 职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。
（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按照全部职工工资总额的9%缴纳，在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照职工医疗保险缴费基数的11%按月缴纳。职工医疗保险缴费基数的上下限由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，报经市政府批准后每年公布。
（二）地方补充医疗保险费由用人单位（不包括由财政全额拨款的机关事业单位）缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳，社保经办机构从基本医疗保险费率中划出1%，按月转入地方补充医疗保险统筹基金；各社会保险统筹地区（以下简称统筹地区）本级财政按退休人员每人每年100元标准列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%按月缴纳。
（三）大额医疗费用社会共济基金来源为参保职工每人每月5元，由在职职工和退休人员个人缴纳。
由财政全额拨款的机关事业单位和人员在参加基本医疗保险的基础上按有关规定享受国家公务员医疗补助。企业在按规定参加本统筹地区基本医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险，用于本单位参保人员个人负担过重部分的补助。企业补充医疗保险费在工资总额3%以内的部分，可以从成本中列支。
第十二条 基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。
（一）社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，个人账户的记入标准和使用范围为：
1．在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3%记入；45周岁以上（含45周岁）的职工，按本人缴费工资总额的4%记入。
2．退休人员个人账户按年龄段分别确定为：70周岁以下按全年800元记入；70周岁以上（含70周岁）按全年950元记入；建国前参加革命工作的老工人按全年1200元记入。从企业退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加，其中：国家级劳动模范每人每年增加400元，省级劳动模范每人每年增加300元，市级劳动模范每人每年增加200元。
3．参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。往年个人账户既可以用于支付符合规定的门诊费用，也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。
4．参保职工个人账户往年结余金额超过3000元的，可以按自愿原则，于每年4月向市社保经办机构提出申请，申领市全民健身活动中心的健身卡。往年账户结余在3000元以上6000元以下的，可以将不超过500元的个人账户资金转入健身卡；往年账户结余在6000元以上的，可以将不超过1000元的个人账户资金转入健身卡。健身卡仅限在定点运动场馆进行健身时使用，不得用于健身以外的其他消费。
5．凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗手续、且未申请门诊特定项目的退休人员，每年4月经社保经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社保经办机构统一管理，统筹使用。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用。
第十三条 参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。
第十四条 门诊特定项目包括：尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、老年性白内障以及家庭病床。以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断，社保经办机构确认后，在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付：
（一）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用累计在4万元（含4万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。
（二）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在2000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
（三）老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在2400元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
（四）家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在3000元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
第十五条 在结算年度内，参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付：
（一）参保职工住院起付标准按不同等级医院确定：市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；区（县）级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员500元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工与退休人员均为400元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为200元。职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。
（二）参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元（含4万元）以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。
第十六条 参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。
第十七条 残疾军人参加职工医疗保险个人不缴费，由用人单位按每人每年8000元标准，每年初一次性缴纳。建立残疾军人专项基金，单独核算、专款专用。
（一）社保经办机构应当为残疾军人建立模拟个人账户，每人每年1500元，残疾军人门诊发生的符合规定的医疗费用，先由个人账户支付，个人账户用完后再发生的费用由残疾军人专项基金结付90%，个人自负10%。模拟个人账户不属于个人所有，不能继承，当年结余可结转下年使用。
（二）残疾军人发生的符合规定的住院医疗费用，由残疾军人专项基金按95%的比例结付，个人自负5%。
（三）残疾军人因旧伤复发而发生的医疗费用，按工伤保险有关规定结付。