转氨酶越高，抗病毒治疗的效果就越好吗？

刘老师今年34岁，是“大三阳”肝炎患者，使用普通干扰素治疗半个月后谷丙转氨酶猛升到675 U/L,谷草转氨酶升高到437 U/L。对于这样的结果，刘老师很高兴，他告诉我：“王大夫，我知道这是干扰素激活了自身清除乙肝病毒的免疫反应，是好现象。而且我在网上咨询过不少医生，他们认为抗病毒治疗期间转氨酶越高，抗病毒治疗的效果就越好。”真的是这样吗？临床实践告诉我们，转氨酶水平和抗病毒疗效之间的关系，其实远没有那么简单。
慢性乙肝病毒感染者如果能够排除非乙肝因素的干扰，比如药物性肝病、酒精性肝病、脂肪性肝炎、其他病毒感染、自身免疫性肝炎等引起的转氨酶升高，谷丙转氨酶水平是反映患者自身清除乙肝病毒能力的比较直观的指标，如果ALT水平持续在80U/L以上且维持较长时间，此时选择合适的抗病毒药物，往往可以获得比较好的治疗效果。这种观点是全世界肝病专家所公认的。
但是如果转氨酶水平超过了参考高值的10倍（达到400 U/L以上）或者转氨酶升高持续的时间太长，肝细胞破坏得太多，将来遗留肝纤维化也会越重，甚至有出现肝脏急性失代偿的危险，此时即使抗病毒疗效会更好，也是得不偿失。有些慢性乙肝病毒感染者出现了急性肝衰竭，机体的免疫系统猛烈攻击感染了乙肝病毒的肝细胞，转氨酶飙升至一千以上，并且出现了明显的黄疸和凝血功能障碍，他们的HBVDNA定量很快低于检测下限，“大三阳”转成了“小三阳”，有的甚至出现了乙肝表面抗原转阴。但是，发生急性肝衰竭的患者有很高的死亡率，即使经过治疗慢慢恢复，也可能遗留明显的肝纤维化或者肝硬化
。由此可见，不能简单地把抗病毒疗效观察仅限于病毒量是否降低，，“大三阳”是否转成了“小三阳”，而应该着眼于患者肝脏功能是否健全，这是抗病毒治疗的最终目的。
一般来说，干扰素治疗后转氨酶明显升高的患者疗效比较好，但是有些患者在转氨酶明显升高的情况下HBVDNA定量却纹丝不动，比如前面所说的刘老师，他使用干扰素治疗到三个月时病毒量仍然是十的七次方，按照他的说法是:“我的转氨酶白升高了！”有些患者使用干扰素后转氨酶逐渐降低，但是最终却获得了很好的治疗效果。干扰素治疗需要通过激活患者的免疫系统起作用，因此个体差异特别大，说不清的问题很多，很难提前预测某一具体患者的治疗效果。
“小三阳”肝炎是变异病毒引起的，炎症未必很强，而肝脏纤维化病变可能比较明显，转氨酶并不能客观地反映肝脏病变程度。此外，“小三阳”肝炎一般都是从“大三阳”转变来的，其感染时间更长，免疫耐受性差不多已经消失了，HBVDNA定量的水平比转氨酶的升高，更能反应肝脏病变程度，也能间接反映患者免疫激发的情况，所以HBVDNA定量水平比转氨酶增高更重要，如果HBVDNA超过十的五次方拷贝，即使转氨酶正常也可以用核苷（酸）类药物治疗。
由此可见，对于“转氨酶越高，抗病毒治疗的效果就越好”这句话，还是应该具体情况具体分析。