行政责任:由社会保险机关责令退赔,并予以罚款。
刑事责任:骗取数额较大的,可追究诈骗罪的刑事责任。
诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。(《中华人民共和国刑法》第二百六十六条)
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。(全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释,2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过)
伪造、变造、买卖居民身份证、护照、社会保障卡、驾驶证等依法可以用于证明身份的证件的,处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利,并处罚金;情节严重的,处三年以上七年以下有期徒刑,并处罚金。在依照国家规定应当提供身份证明的活动中,使用伪造、变造的或者盗用他人的居民身份证、护照、社会保障卡、驾驶证等依法可以用于证明身份的证件,情节严重的,处拘役或者管制,并处或者单处罚金。有前款行为,同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚。(《中华人民共和国刑法》修正案,2015年8月29日第十二届全国人民代表大会常务委员会第十六次会议通过)
医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。(《中华人民共和国社会保险法》第八十七条)
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。(《中华人民共和国社会保险法》第八十八条)
定点医疗机构有下列行为之一,骗取基本医疗保险基金支出的,由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;由医疗保险经办机构解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,由卫生、食品药品监管部门依法吊销其执业资格:(一)伪造、变造参保人员就诊记录的;(二)将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院的;(三)将不符合门诊特定疾病登记条件的参保人员,通过伪造、变造相关证明等手段登记为门诊特定疾病并给予治疗的;(四)伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保存基本医疗保险专用票据的;(五)转借基本医疗保险费用刷卡机具,出租诊疗科室实施诊疗活动,或者套用备案医师、药师名义申报医药费用的;(六)冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的;(七)重复收费、分解收费的。(《天津市基本医疗保险规定》第四十九条)
定点药店有下列行为之一,骗取基本医疗保险基金支出的,由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;由医疗保险经办机构解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,由食品药品监管部门依法吊销其执业资格:(一)不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品,或者编造、变造外购处方的;(二)将非基本医疗保险药品或其他物品替换为基本医疗保险药品出售,或者伪造、变造票据及药品费用明细等医疗保险有关材料的;(三)冒用、敛存他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金的;(四)伪造、变造、虚开、买卖、转让或者不按规定时限保存基本医疗保险专用票据的;
(五)药品的实际金额与票据、申报金额不符的;(六)冒用备案药师名义申报医药费用,或者将定点药店出租或承包给非定点药店的。(《天津市基本医疗保险规定》第五十条)
定点医疗机构、定点药店的执业医师、药师有下列行为之一的,由市人力资源和社会保障行政部门给予警告,责令改正;情节严重的,由市人力资源和社会保障行政部门会同市卫生、食品药品监管等部门将其从基本医疗保险服务医师、药师名录中删除,对违反本条规定的医师、药师和直接负责的主管人员给予通报批评:(一)伪造、变造医疗文书或医学证明,或者开具虚假处方,虚报基本医疗保险有关材料的;(二)将非基本医疗保险药品或其他物品篡改为基本医疗保险药品,或者将非基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准篡改为基本医疗保险支付项目的;(三)以为参保人员治疗为名开具药品处方或者购药凭证,串通参保人员不取药而兑换现金或者有价证券的;(四)不按病情需要使用贵重药品和大型检查等诊疗措施的;(五)故意分解处方、超量开药、重复开药的。(《天津市基本医疗保险规定》第五十一条)
参保人员有下列行为之一,骗取基本医疗保险基金支出的,由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款:(一)使用他人社会保障卡看病购药,或者将本人的社会保障卡交给他人使用的;
(二)将本人社会保障卡交给定点医疗机构或者定点药店使用的;(三)伪造、变造报销票据、处方等的;(四)倒卖基本医疗保险药品的。
参保人员有上述行为的,可以由市人力资源和社会保障行政部门调整医疗费用结算方式1个月以上1年以下。在调整医疗费用结算方式期间,继续享受基本医疗保险待遇,发生的医疗费用按照全额垫付方式报销。(《天津市基本医疗保险规定》第五十二条、五十三条)
定点服务机构执业医师(药师)有下列行为之一、情节严重的,医保经办机构可以随时终止其为参保人员提供医疗服务的资格,追回骗取的医保资金,限期整改。情节特别严重的,可以不再列入医保服务医师(药师)名录:(一)编造医疗文书或医学证明;(二)不核实患者医保身份;(三)不经参保患者或其家属同意,使用非医保支付的药品和检查、治疗项目;(四)将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品;(五)将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目;(六)以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证,串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券;(七)开具虚假处方,虚报基本医疗、生育保险有关材料;(八)不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施;(九)故意分解处方、超量开药、重复开药;(十)其他造成医保资金损失的行为。(《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》第二十三条、二十四条)
行政责任:由社会保险机关责令退赔,并予以罚款。刑事责任:骗取数额较大的,可追究诈骗罪的刑事责任。
没有处理实施细则,有地方政府自行制定相关细则