要点:
1、钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改。
2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
范文:
xx劳动能力鉴定委员会:
申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××
请求事项:请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
根据《工商保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动能力鉴定委员会
申请人(签字):××
20××年××月××日
工伤认定申请
1、凡中央、省属在平企业单位、市属企业单位、有雇工的个体工商户的职工发生工伤或被诊断为职业病的,向市劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
2、发生工伤或被诊断为职业病的应按照《工伤保险条例》第十七条规定提出工伤认定申请。
提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》并提交下列材料:
(1)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;
(2)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。
3、申请人提供材料不完整的,应当场或者在15个工作日内以书面形式一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。工伤认定不予受理的,应当书面告知申请人并说明理由。
4、受理工伤认定申请后应由两名以上工作人员进行调查核实,并出示执行公务的证件。有关单位和个人应当予以协助,用人单位、医疗机构、有关部门及工会组织应当安排相关人员配合工作,据实提供情况和证明材料,调查核实时,可以行使下列职权:
(1)根据工作需要,进入有关单位和事故现场;
(2)依法查阅与工伤认定有关的资料,询问有关人员;
(3)记录、录音、录像和复制与工伤认定有关的资料。
5、调查核实后填写《工伤认定调查报告》,召开分管领导主持的科室业务会议审定,由分管领导签字审批后,向申请人下达《工伤认定决定书》(一式四份,一份由劳动保障局分管领导签字存档)加盖“平凉市劳动和社会保障局工伤认定专用章”。
工伤认定决定应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出。
6、医疗保险科应当自工伤认定决定作出之日起20个工作日内,将《工伤认定决定书》送达经办机构、申请人以及受伤害职工和用人单位。
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大概提纲,仅供参考。
1.本人姓名,年龄,从事的岗位工作,参加工作时间,从事本岗位工作时间。
2.发工伤的具体时间,地点和正在从事的岗位工作,有证明人也一并写上。
3.发生工伤的具体情况,伤情如何。
4.发生工伤后的处理情况,怎么去的医院,都有谁送了。
5.在医院治疗和恢复后的身体状况。
6.申请进行工伤认定,并附带上有关证明人的证明材料,医院的治疗资料。