桂枝汤和麻黄汤的区别？

2025-01-27 11:34:41

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回答1：

在伤寒论里，麻黄汤和桂枝汤是两个最基本的方剂。可以说是治疗太阳病的两个基础方。历代医家对他们的争论也是很多的，比如说是营卫之争，方剂的君臣佐使之争。课本上主要是针对表虚和表实之分，来区分这两个方剂。我这次是想通过结合伤寒论中的条文来发表自己的看法，可能不是很对，希望大家能指出来。我首先来讲麻黄汤，伤寒论中有关伤寒的条文是：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呃逆，脉阴阳俱紧。如果一个人都符合上面这些病症的话，我们就可以说是伤寒。这个伤寒，是指狭义的“伤于寒邪”，不是指包括中风、伤寒、温热病的伤寒。有些人则认为伤寒是本气自病。这个观点我接下来会说明。麻黄汤的条文是太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶寒无汗而喘。其实麻黄汤证最重要的两个辨证要点是脉阴阳俱紧和无汗而喘。在我看到的医案（可能不是很多）中，医家如果抓住这两个辨证要点的话，用麻黄汤都能收到很好的效果。我先解释一下这个脉阴阳俱紧的意思，历代医家对这个问题还是存在很大的争议的，一种说法是说阴脉是寸脉，阳脉是尺脉。这个寸脉在我看来是指肺的，尺脉是主右肾命门的。还有一种说法是阳脉是指轻取的脉，阴脉是指重取的脉。麻黄汤的组成是麻黄，杏仁，桂枝，甘草。毫无疑问君药肯定是麻黄。人体肌表被寒邪所伤，大家知道寒邪有收涩闭束的特性。寒邪能够闭束卫气，那么在脉象上就有浮紧出现。所以书本上说它是实证，我觉得还是有一点道理的。另外一个就是卫气闭束不通，机体的气不能有效的宣发出去，就会出现喘的症状。有点像郁结的味道。无汗的话，就更好理解了，寒邪么，噶冷的，冷是出不了汗的。所以麻黄汤用麻黄辛温透表，宣泄肺气。加上杏仁止喘，增强麻黄的辛温宣透之性。杏仁在这里只是起到一个辅助麻黄的作用。加上甘草的调和作用。这些都没有问题，但是问题是为什么麻黄汤是要用桂枝，我们知道，桂枝很多认为是桂枝汤的君药。桂枝汤治疗的是太阳中风表证的，风邪和寒邪是有着本质上的区别的，风为阳邪，轻杨开泄。寒为阴邪，收涩闭束。病机相反，君药也应当相反。这样看来麻黄汤中应该不出现桂枝才对。我的看法是桂枝汤的君药不是桂枝，而是芍药，至于原因，这个我们到后面在讲。我想先讲讲为什么麻黄汤中要用桂枝，要解决这个问题，我想我们先要搞清楚桂枝的作用。记得清代的医家汪昂写的一本书《本草备要》，这本书很不错，我建议大家有空的时候翻翻，对中药的理解很有帮助。这本书里面对桂枝的药性发挥引用了王好古的话，他是这么说的：“仲景云太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，阴虚，阳必凑之，故以桂枝发其汗，此乃调其营气，则卫气自和。风邪无所容，遂自汗而解。非若麻黄能开腠理，发出其汗也。汗多用桂枝者，以之调和营卫，则邪从汗出，而汗自止，非桂枝能闭汗孔也。”这里的他说的“营弱卫强”是指伤寒中风后的营卫状态。（讲解的时候发生错误，认为这个是伤寒麻黄汤证）在这里，他提出了一个观点，就是说桂枝能够调和营卫，闭合汗孔。这个怎么来理解呢？我打个比方，中医喜欢取类比象。我们就用荣（营）卫来打比方好了，我们知道自然界是下雨的，如果把天地比作一个人体，那么大气层就是我们的荣卫之气，因为荣卫是人体最表层的气了。我们知道地球是要下雨的，中医对雨的解释是这样的，地气上升与天气相交落地成雨。这个雨其实和我们人体的汗的机制是一样的，为什么这么说么？因为中医对汗的形成是这样定义的：阳加之于阴谓之汗。在我看来，这个阴就是荣气，这个阳就是卫气。地为阴，天为阳。那么这个地气就是阴性的，天气就应该是阳性的。那么正常的汗形成就是荣气和卫气的相互交合，就像天气和地气相互交合而成雨一样。我们把这个比喻再深入一点，麻黄汤证的无汗就是卫气过于闭束，天气的肃降的力量太大。致使地气也可以说是荣气不能上达，不能与卫气相互交合。所以麻黄汤证的一个本质就是卫气过于闭束，不能与荣气交合。从字面的意思上来看，这个荣气就是有欣欣向荣的意思，它是向外疏泄的。卫气就是护卫之气的意思，是向内收敛的。本来这两种力量是平衡的，但是寒邪是卫气过于闭束，不能与荣气交合。所以麻黄汤用麻黄和杏仁来开卫气之闭束，使之和卫气相交。就是相当于减弱卫气的闭束作用。大家知道，如果卫气和荣气相交的话，就会出汗，这个汗应该是药汗，也是人体机能恢复正常的一个现象。那桂枝在这里的作用就是调和荣气和卫气，具体的说就是，使这两个方面的作用相等平衡。麻黄的作用是疏散卫气，但是怎么让这个荣气和卫气达到阴平阳秘的状态呢？那就要靠桂枝，说得明白一点就是让这个地气和天气在天下地上相互交合，形成雨。也就是药汗。汗出则病愈，不复汗，从这个方面来说是不是可以说有闭汗孔的作用。如果没有桂枝就很有可能使卫气的闭束能力进一步减弱，形成其他的病症。比如桂枝汤证。接下来我们就看看桂枝汤证的条文：太阳病，脉浮，头项强直痛而恶寒。太阳病，发热，汗出恶风，脉缓者，名中风。太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。又有一条：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。药物组成是：芍药，桂枝，生姜，大枣，甘草。桂枝汤证的辨证要点就是汗出和脉浮缓。我们接着上面的比喻来解释，所谓中风，就是荣气过于疏泄，就是地气过于宣泄。这个宣泄带来的后果就是把汗液和热量带出来了。因为这个疏泄是属风的，风性是轻扬开泄的，疏泄的久了，就会虚掉了，因为这个汗出是要伤及阳气和阴液的。表现的就是发热和汗出，脉象上来说就是缓脉，就是向外耗散的意思。那么桂枝汤中就应该有制止这种向外耗散作用的药物，而这种药应该和麻黄一样是作为桂枝汤的君药。我想有这个作用的就是芍药。芍药是归肝经的，是酸而微寒味，所以它是有收敛的作用的，这个作用刚刚好可以治疗荣气过于疏泄的弊端。而桂枝在这里和麻黄汤中的作用一样是调和营卫，是天气和地气能够再次正常的交合。至于生姜，大枣和甘草一方面是滋补阴液，另一方面是补中健脾。为什么要补中健脾么？因为有荣气和卫气是根植于中土的。这个桂枝汤证是虚证，所以桂枝汤是补虚的方剂，加上一个饴糖就是小建中汤，在金匮里是治疗虚劳里急的。现在我们回到上面提到的是关于脉阴阳的解释，我个人觉得两个解释都是是蛮有道理的，但我个人还是偏向于阳脉是指轻取的脉，阴脉是指重取的脉。伤寒论中在桂枝汤中有这样一段“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”这个阳浮就是请按的时候是是浮脉，重按的时候是弱脉，因为伤寒表证的脉是浮的，浮和缓一样，都有向外耗散的意思。弱脉我因为汗出过多，阴液已经开始虚了。我们现在把伤寒和中风在总结一下，就是伤寒是卫气过于闭束，所以我们用麻黄、杏仁开卫气之闭束。让它能够和荣气相交。中风是因为荣气过于疏泄，所以我们用芍药收敛荣气的宣泄。让他能和卫气相交。桂枝在这两个方剂里面的作用是调和营卫，闭汗孔。就是让这个荣气和卫气能保持一个平衡。麻黄是归肺经的，作用是让卫气闭束一些，不是让荣气疏泄一些，因为它不如肝经。芍药是归于肝经的，作用是让荣气疏泄一些，不是让卫气闭束一些，因为它不入肺经。桂枝是调和营卫的，它是归于太阳膀胱经的。麻黄汤的君药是麻黄，桂枝汤的君药是芍药，桂枝在这两个方剂里面只是起到一个调和营卫的作用。