基本就是这样的,只是不知是否符合你们当地的规定。
职工
工伤认定
申请书
申请人
:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。
被告
:××公司,地址:×××××××
法定代表人:×××任××
职务
联系电话:××××××
请求
事项
请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为
工伤
。
事实及理由:
申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作
事故
,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。
根据
《
工伤保险条例
》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××市劳动保险部门
申请人(签字):××
备注
:
说明:1、工伤认定材料申报时应附
以下
材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或
医疗机构
初次治疗工伤的诊断书、
职业病
诊断机构确诊后发给的《职业病诊断
说明书
》、
工伤事故
目击者的
旁证材料
、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的
人事档案
。
2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送
工伤保险
经办机构
,一份存劳动和社会保障
行政机关
工伤认定部门,
编号
由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间:
年
月
日
签收人: